“二次换瓣”不可怕 发布时间: 2019-1-28

患者,男,24岁,曾于9岁时院行二尖瓣置换术。患者2019-01-03出现神志淡漠,伴头痛、头晕,至我院急诊就诊,查心脏彩超提示:EF值 66%,二尖瓣位人工瓣狭窄--卡瓣?为进一步治疗收入心脏大血管外科。入院后积极给予对症支持治疗。术前郑奇军主任与超声科陈立新主任心脏超声会诊提示:二尖瓣位人工瓣开放受限伴中度跨瓣反流,考虑人工瓣梗阻;二尖瓣位人工瓣处条索状回声,考虑赘生物可能(血栓待排)。

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   结合患者心率快,约130次/分,血压较低,考虑二尖瓣置换术后再狭窄,存在血流动力学障碍,遂决定行再次换瓣手术。但是二次瓣膜手术和首次换瓣手术相比,有诸多困难:

(1)患病时间长,病人全身状况差,心脏功能损害严重,常合并不同程度的重要脏器功能不全;有的因瓣膜急性功能障碍,引起急剧的血流动力学障碍,必须限期或急症手术。

2)原胸部正中劈开切口,因胸骨后组织与心包及心肌发生致密的粘连,再次手术切开与分离时,可导致大血管、心室壁的损伤,引起急性大出血,可发生严重的后果,也是手术失败的重要原因。

3)广泛剥离心包粘连,不但延长了手术时间,而且可引起广泛的出血渗血,引起溶血功能障碍,甚至发生严重后果。

4)由于心室部位的广泛心包粘连,导致心脏在胸腔内呈固定状态,因此,瓣膜尤其是二尖瓣手术时,显露受限而增加手术的难度。

5)切除原先移植的人造瓣时,技术上有一定难度,如切除瓣环组织过多,有可能损伤邻近重要组织,而且残留的组织碎片或异物可引起栓塞。

6)心内膜炎引起的瓣周脓肿及组织缺损,在清除过程中,增加了再感染的机会。鉴于上述原因,再次瓣膜手术,尤其是再次瓣膜替换术,手术病死率和术后并发症明显高于首次手术。

总而言之,二次换瓣手术技术难度大,风险高,手术死亡率高,很多外科医生及患者均不愿选择二次换瓣手术。经过心外科手术团队认真讨论,患者目前二尖瓣机械瓣狭窄明确,症状明显,保守治疗无效,具有明确的二次换瓣手术指征。与家属详细沟通后,决定于2019年01月09日在全麻体外循环下行二尖瓣替换术+心内异物取出术+心包剥脱粘连松解术。术中经胸骨正中切口,逐层切开,仔细分离粘连组,避免损伤血管及心肌组织。经升主动脉、上、下腔静脉常规建立体外循环心脏停搏,经右房、房间隔切口探查见,人工二尖瓣关闭不顺畅,瓣叶开放受限。彻底清除25#人工二尖瓣机械瓣,送病理及细菌培养

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   考虑患者年龄小,且根据患者体表面积置换27#机械瓣膜更符合患者血流动力学,更能缓解患者目前症状,并有利于其生长发育;患者首次换的是25#机械瓣,现在换27#瓣膜,手术技术难度无疑会增加;最终郑奇军主任决定缝合置入27#瓣膜经过手术团队的通力合作,最终将27#机械瓣成功置入患者二尖瓣瓣环中,试瓣功能状态良好。心脏自动复跳,手术成功。患者术后生命体征平稳,于心外科重症监护室观察3天后顺利转回普通病房。复查心脏超声提示:二尖瓣位人工瓣功能正常,心功能正常

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    回顾此例病例,患者机械瓣膜狭窄症状明显,合并心脏结构性的改变,心脏功能损害严重,随时可能出现瓣膜急性功能障碍,引起急剧的血流动力学障碍,危及生命。因此,必须限期或急症手术治疗。深圳市人民医院心脏大血管外科手术团队拥有成熟的二次瓣膜置换术经验,手术成功率高,挽救了大量瓣膜病患者。